慢性乙肝感染者隨訪

我國(guó)慢性乙肝病毒感染者約為8 600萬(wàn)例。對(duì)于慢性乙肝的治療目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝臟纖維組織增生，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存時(shí)間。對(duì)于部分適合條件的患者，應(yīng)追求臨床治愈。

（一）慢性HBV攜帶狀態(tài)和非活動(dòng)性HBsAg攜帶狀態(tài)患者的管理

建議每 6～12 個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、生物化學(xué)、病毒學(xué)和LSM等檢查，必要時(shí)進(jìn)行肝活組織檢查。每6個(gè)月檢測(cè)甲胎蛋白及腹部超聲篩查HCC。若符合抗病毒治療指征，及時(shí)啟動(dòng)治療。

（二）抗病毒治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)

抗病毒治療過(guò)程中的定期監(jiān)測(cè)是為了監(jiān)測(cè)抗病毒治療的療效、用藥依從性、耐藥情況和不良反應(yīng)，以及 HCC發(fā)生。

1. 治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)：

（1）生物化學(xué)指標(biāo)：ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；

（2）病毒學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物：HBV DNA 定量、HBsAg、HBeAg、抗-HBe；

（3）根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血肌酐水平、血磷水平、腎小管功能指標(biāo)等；

（4）肝臟無(wú)創(chuàng)纖維化檢測(cè)，如 LSM；

（5）當(dāng) ETV和 TDF用于肌酐清除率<50 ml/min患者時(shí)均需調(diào)整劑量；TAF用于肌酐清除率<15 ml/min且未接受透析的患者時(shí)尚無(wú)推薦劑量；其余情況均無(wú)需調(diào)整劑量。

2.密切關(guān)注患者治療依從性問(wèn)題：包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，確?；颊咭呀?jīng)了解隨意停藥可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者依從性。

3.NAs 類藥物：血常規(guī)檢查、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、HBV DNA定量和乙型肝炎血清病毒學(xué)標(biāo)志物、肝臟無(wú)創(chuàng)纖維化檢測(cè)等，每3～6個(gè)月檢測(cè)1次；腹部超聲檢查和甲胎蛋白檢測(cè)等，無(wú)肝硬化者每6個(gè)月1次，肝硬化者每3個(gè)月1次，必要時(shí)做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。應(yīng)用可能影響腎功能或骨代謝的藥物者，每6～12個(gè)月檢測(cè)1次血磷水平、腎功能指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測(cè)腎小管早期損傷指標(biāo)。

4.應(yīng)用Peg-IFN-α的患者：治療第一個(gè)月血常規(guī)檢查每1～2周1次，穩(wěn)定后血常規(guī)、肝臟生物化學(xué)指標(biāo)檢查每個(gè)月 1 次；甲狀腺功能指標(biāo)和血糖、HBV DNA、HBsAg、HBeAg和抗-HBe檢測(cè)每3個(gè)月1次；LSM每6個(gè)月1次；腹部超聲檢查和甲胎蛋白檢測(cè)等，無(wú)肝硬化者每6個(gè)月1次，肝硬化者每3個(gè)月1次，必要時(shí)做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。

5.少見或罕見不良反應(yīng)的預(yù)防和處理：NAs總體安全性和耐受性良好，但在臨床應(yīng)用中仍有少見、罕見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，如腎功能不全（尤其是服用TDF、ADV）、低磷性骨病（尤其是服用TDF、ADV）、肌炎/橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等（尤其是服用ETV）。用藥前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史，以降低風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)治療中出現(xiàn)血肌酐、肌酸激酶或乳酸脫氫酶水平明顯升高，并伴相應(yīng)臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)密切觀察。一旦確診為上述不良反應(yīng)者，及時(shí)停藥并換用其他藥物，同時(shí)積極給予相應(yīng)治療。

6.如果在治療過(guò)程中出現(xiàn)HBV DNA定量較治療中最低值升高>1 IU/ml，復(fù)查確認(rèn)并排除依從性問(wèn)題后，需及時(shí)給予挽救治療，并進(jìn)行耐藥檢測(cè)。

（三）抗病毒治療結(jié)束后的隨訪

治療結(jié)束后對(duì)停藥患者進(jìn)行密切隨訪的目的：評(píng)估抗病毒治療的長(zhǎng)期療效，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展以及HCC的發(fā)生。因此，不論患者在抗病毒治療過(guò)程中是否獲得應(yīng)答，在停藥后前3個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月檢測(cè)1次肝臟生物化學(xué)指標(biāo)、乙型兩對(duì)半和 HBV DNA 定量；之后每 3 個(gè)月--6個(gè)月檢測(cè)1次。無(wú)肝硬化的患者需每6個(gè)月行1次腹部超聲檢查和甲胎蛋白檢測(cè)等；肝硬化患者需每3個(gè)月檢測(cè)1次，必要時(shí)做增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI以早期發(fā)現(xiàn)HCC。

（四）HCC的篩查與監(jiān)測(cè)

慢性HBV感染是我國(guó)HCC的最主要病因，定期篩查和監(jiān)測(cè)有助于提高HCC早診率，降低病死率。所有慢性 HBV 感染者（不論是否正在接受治療）均應(yīng)每6個(gè)月通過(guò)甲胎蛋白和腹部超聲檢查以進(jìn)行HCC篩查；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議應(yīng)至少每3～6個(gè)月篩查1次，必要時(shí)行增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI。

監(jiān)制：王為民

審核：陸鵬

供稿：潘永

編輯：劉明